幻觉妄想与抑郁症状共存：诊断与治疗

从感性上看，抑郁感及伴随的植物神经症状与幻觉妄想之间存在的差别；然而事实上，两者的关系并没有看上去那么远，而药物治疗方面甚至存在较高程度的重叠，两者共存时的诊疗值得探讨。

本文回顾了抑郁与精神病性症状的诊断界线，其病因学及神经生物学基础的重叠，以及临床治疗中需要考虑的因素。

背景

近两千年前，人们就已经发现，心境症状与精神病性症状可能同时存在。如Galen注意到，抑郁患者可能同时存在妄想信念。然而，针对两者诊断界线的争论长期存在。19世纪，EmilKraepelin等倾向于将所谓的精神病性障碍与心境障碍区别开来，这一理念也反映在了DSM-5中。目前我们看到的是，抑郁与精神病性症状似乎是具有不同病因的诊断实体。

鉴别诊断

从临床角度出发，当幻觉妄想与抑郁症状共存时，鉴别诊断主要靠时间、进程及两者的重叠状态：

分裂情感性障碍：患者可在有或无心境症状时出现精神病性症状。

抑郁伴有精神病性症状：患者此前往往有抑郁发作史，本次抑郁发作起初较为纯粹和典型，后随时间逐渐加重，较终在某一节点后出现精神病性症状。

典型抑郁患者也可能发展出精神病性症状，一般是在抑郁较重时。这些精神病性症状往往是其负性思维及低落心境的极端延伸，但有时也会出现一些与心境状态似不相关的、更加怪异的幻觉妄想。与心境相协调的妄想往往是针对具体应激源的不切实际的、无望的观点，如离婚、失业或爱人去世。这些患者可能会感到自己永远不会再吸引另一个人，找到另一份工作或战胜哀伤。也有一些患者会出现躯体相关妄想或幻觉，如自己罹患某种终末期疾病，或者某种尚未被诊断的严重疾病，甚至闻到来自自己身体的难闻气味。患者还可能出现非理性的恐惧及被害观念，可能感觉到需要自己或防止被追踪的程度。

精神病性障碍伴发抑郁：以精神分裂症为例，患者的抑郁可能因阳性症状而起，但更主要是在意识到该病转归较差，社会功能受损、生活需依赖他人后出现抑郁症状，这一现象与其他慢性疾病类似。精神分裂症患者的这种反应性抑郁常出现在精神病性发作缓解、具备针对自身状况的自知力时，具有较高的自杀风险。

Schneider认为，精神分裂症妄想的主题主要是外界控制，其形式包括思维控制、插入及撤走。在现代，相同主题的妄想内容也「与时俱进」，包括政府当局或科学家将微芯片植入自己的牙齿或颅骨中，旨在控制患者。患者还可能出现妄想性的恐惧，害怕自己的车里或家中被安放了电子跟踪系统，或感觉自己的身体运动也被某外部机构所控制。这些妄想总体是怪异、奇妙、脱离现实的。精神分裂症患者的幻听基本都是人声，对妄想信念进行重述或总结，或对患者大加评论。类似内容并非不可能出现在抑郁患者中，但可能性较低。

诊断精神分裂症患者的抑郁症状并不简单，需考虑很多因素，比如：

1、精神分裂症患者的抑郁症状可能类似于阴性症状的表现，包括快感缺乏、动机下降、社交退缩及情感平淡。

2、抗精神病药也可阻断D2受体，强力抑制多巴胺信号向伏隔核（主要犒赏通路）的传递，造成类似于原发性抑郁障碍的症状。

深层次的重叠

尽管抑郁和精神病的临床表现本身差异很大，但两者在病因学上存在重叠。精神分裂症的遗传度在70-80%之间，是精神障碍（甚至所有疾病）中遗传性较高的几种疾病之一。相比而言，抑郁的遗传倾向则要弱很多，遗传度在30%左右。尽管在遗传倾向上存在差异，但抑郁、精神分裂症、双相障碍、注意缺陷多动障碍（ADHD）及自闭症谱系障碍之间的遗传易感度均存在较高程度的重叠。此外也有研究显示，少见的基因变异可同时导致上述两类症状。

从受体上看，传统意义上与精神病或认知相关的受体系统，包括多巴胺及谷氨酸系统，同样在心境的调控中扮演着重要角色。例如在动物模型中，与D2受体的蛋白质相互作用可调控抑郁样行为，也是新型抗抑郁药研发的具有潜力的靶点。近年来，氯胺酮这一麻醉/致幻药物的抗抑郁疗效也清晰地反映出谷氨酸能系统在调控心境中发挥的作用。尽管氯胺酮的麻醉及致幻效应主要归因于阻断NMDA受体，但近期研究显示，其抗抑郁效应独立于NMDA受体作用，可能经由亲代谢性谷氨酸能受体所介导。

治疗策略

我们需要认识到，当前的抗抑郁药及抗精神病药实际上都是对症治疗，而抑郁与精神分裂症之间是存在重叠的。在这一基础上，一种具体的诊断标签并非实现较优治疗所必需的。事实上，我们或许应该更加「功利」和实际一些，摒弃诊断分类对治疗的干扰，直接选择较简单的药物治疗方案，尽可能增加疗效及减少副作用。

目前，减少处方时的药物种类是值得提倡的，因为药物相互作用的数量及复杂程度随药物种类的增多呈指数增加。一般建议，同时使用的药物不应超过三种，即所谓的「三药原则」。

基本思路

基于病因：理论上讲，明确抑郁及精神病性症状的病因对于治疗具有重要意义；问题在于，DSM诊断系统一般不将病因列入诊断标准中。按照传统的观点，纯精神病性与纯抑郁症状的病因不同，两者位于同一谱系的两端，伴有精神病性症状的抑郁或双相障碍位于中间。同时存在心境及精神病性症状的患者很不幸地面对两种不同的疾病进程，针对每一组症状的个体化治疗具有重要意义；换言之，精神病性症状与抑郁症状各治各的。

基于严重度：相比于心境障碍，精神病是一种更为严重的疾病。此时，两者具有共同的病因，具体患者需要考虑的主要是严重度。产后抑郁及精神病正是这一思路的例子，两类症状均由妊娠/分娩及伴随而来的激素变化所诱发，但程度不同。此时，针对两类症状的治疗手段是类似的，只是针对精神病的治疗更为激进一些。

单药治疗

抗抑郁药和抗精神病药均可用于治疗抑郁和精神病性症状共病。然而，我们可以尝试一种药物解决两种问题。有多种抗精神病药获得FDA批准，用于难治性抑郁的增效治疗。这一趋势自喹硫平开始，后来阿立哌唑、奥氮平等也加入进来。抗抑郁药中，阿莫沙平同时拥有改善抑郁及精神病性症状的疗效。

多药联合

很多人会认为，抗精神病药单药治疗就算能改善抑郁，往往针对的也主要是伴有精神病性症状的抑郁。然而，喹硫平对D2受体的亲和力相当低，阿立哌唑干脆不是一种传统的D2受体拮抗剂，而是部分激动剂。作者认为，如果要联用抗精神病药及抗抑郁药，受体作用较干净的、价的D2受体阻断剂（如氟哌啶醇、利培酮、帕利哌酮、氟奋乃静等）或许更有助于实现改善精神病性症状所需的D2受体占有率，同时与抗抑郁药联用时的副作用也会相对较轻。

为了尽可能减少副作用，考虑药物在治疗效应外的药理学作用至关重要。低效价抗精神病药，包括氯氮平、喹硫平、氯丙嗪、齐拉西酮、洛沙平等，可能与D2受体外的其他G蛋白耦联受体发生相互作用，包括α受体（导致体位性低血压）、组胺受体（镇静）、5-HT受体（性功能障碍、食欲异常）及M型胆碱能受体（便秘、口干、心动过速、意识混乱）。鉴于目前的主流抗抑郁药主要基于单胺假说作用于NE、5-HT等递质系统，上述副作用可能与抗抑郁药自身的副作用协同放大，影响治疗转归。

另外，伴有精神病性症状的严重抑郁患者可能出现的自杀观念、精神运动性迟滞、紧张症等。此时分析药物机制已经来不及，应考虑ECT治疗，两类症状均有望得以改善。

结语

精神病与抑郁的共存问题较为复杂，涉及遗传易感性及诊疗的重叠。审慎选择单药或联合治疗可较大程度地获得理想转归。未来仍需进一步开展研究，以发掘更为理想的治疗靶点。